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急救常识
高空坠落受伤人员的急救与护理
1.受伤机制
高空坠落时高度越高,体重越大,重力势能转换为动能越大,冲击力越强,损伤也就越严重。有学者认为凡从5楼及5楼以上坠下者均为多发伤。同时伤情又视身体落地部位的不同、当时地面的情况以及坠落过程中有无阻挡物等因素而定。我们发现着地部位通常也是受伤最重的部位,凡属自杀行为者往往头先着地,病死率高;逃跑行为有求生欲望者多有保护性动作,往往以下肢、臀部先着地,意外坠落也属于此。但有时遇空中障碍物而改变坠落姿势者损伤较无规律。一般可分为以下几种情况:
(1)腹腔脏器破裂和挫裂伤。腹壁柔软、暴露且腹腔内压力稳定,内脏的活动度大,故在巨大的重力作用下易造成广泛的脏器挫裂伤,肝脾损伤程度均较重。
(2)四肢和躯干着地骨折者。
(3)颅脑及面部损伤。
2.抢救措施
坠落伤病人常合并多个脏器损伤,在抢救治过程中,强调先救命的原则,决不能做过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机。
(1)初步检查,观察伤者的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、有无大小便失禁、血迹、呕吐物污染情况,迅速判断病情的危重程度。及时清除口咽部的血块、呕吐物,牵出后坠的舌或托起下颌,置伤员于侧卧位或头转向一侧以保持呼吸道通畅。
(2)迅速建立1条或1条以上静脉通道,补充液体,提高血容量,纠正休克。创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍,所以,及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。
(3)控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要措施。我们常用的紧急止血法是加压于出血处,压住出血伤口或肢体近端的主要血管,然后在伤口处用敷料加压包扎,并将患部抬高,以控制出血。
3.转运途中护理
伤员在转运途中的体位应根据伤情选择,一般取仰卧位;
颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧,以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道;
胸部外伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位,减轻呼吸困难;
腹部伤取仰卧位,膝下垫高使腹壁松弛;
休克病人取仰卧中凹位。
疑有脊椎损伤的病员,应3~4人一起搬动,保持头部.躯干成直线位置,以防造成继发性脊髓损伤,尤其是颈椎伤可造成突然死亡。注意伤员的神志、瞳孔反射、生命体征的变化,面色、肢端循环、血压、脉搏,如发现变化及时处理,并保持输液通畅。
4.抢救护理
(1)对于坠落伤的病人,预诊分诊的工作非常重要。凡是送入医院的坠落伤病人,无论病情危重与否,都及时送入抢救室观察,抢救。以免造成漏诊和误诊,延误抢救时机。
(2)遵循重危病人“先救命后治疗”的原则坠落伤病人常合并多个脏器损伤,在抢救治过程中,强调先救命的原则。
按照高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)方案,迅速进行伤情评估和复苏并获得确定性治疗,大多数伤员都可获得成功救治,国内外均强调伤后“黄金1 h”的抢救,而这1h内前10 min又是决定性的时间,被称为“白金10 min”,比黄金更贵重。
这段时间内如果能防止伤员窒息的发生,伤员的出血得到控制,可极大降低伤员死亡率。“白金10 min”期间以减少和避免心脏停搏的发生为抢救治疗目标,为后续抢救赢得时间。
在消除如心跳骤停、气道阻塞及大出血等即刻威胁生命的因素后,紧急情况下查体常和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。因此,创伤急救应强化“白金10 min”和“黄金1 h”的理念,重视早期抢救的时间观念,建立起生命救治的绿色通道,有条件时还可以进行超高级生命支持,如便携式体外循环泵和人工肺(膜肺)等,以提高严重创伤的抢救成功率。
由于外伤在送入院途中,已经耽误了不少时机,医护人员更不能由于我们自身的原因,耽误宝贵的抢救时机,故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。
5.按VIPC的抢救程序认真及时地做好每一步抢救工作
(1) Ventilation呼吸道管理。迅速判明病情的危重程度,观察有无呼吸、心跳,若无,则立即行气管插管术和心肺复苏术;若呼吸、心跳尚存,则首先清除口鼻部的异物(血块、呕吐物、分泌物等),牵出坠下的舌头或抬起下颌骨,置患者于侧卧位,保持呼吸道通畅;昏迷者,立即吸尽气管内的分泌物和异物;必要时呼吸机辅助呼吸;第二,及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。
(2)Infusiovn输液、输血。迅速建立一条或一条以上静脉通道,补充液体,提高血容量,纠正休克。创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍,所以,及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。建议:外伤休克患者来诊的第一个15-30分钟内应快速输入平衡盐液2000ml。我们一般选用上肢或颈V建立通道,给予平衡盐1000ml、低右500ml输注。在穿刺针的选择上,我们选用成人用的16-18号套管针进行穿刺,它有三个优点:
① 易于固定,减少重复穿刺,大大提高护士的工作效率。一般头皮针针头是金属的,固定在血管内,是易刺破血管、套管针的套管是软塑料的,针头前端是圆钝的,不易刺破血管,坠落伤病人大多有躁动不安,用套管针易固定。
②减少以往因静脉切开而造成的局部感染。静脉切开虽然也能快速输注大量的液体,但于由它操作复杂,局部创面大,易造成感染,故我们已不常使用。而套管针创面小,并且输注速度也很快,能迅速达到补液要求。
③套管针便于护士采取血液标本、及时输注各类急救药物:“一管多用”解决了护士因管道太多而以管理的困难。
(3)Pulsation心泵功能监测。坠落伤休克一般为创伤性休克,有时也合并心源性休克,如股骨骨折伴胸部外伤时,不但有失血性的创伤性休克,也会伴有心源性休克,故在输注过程中要随时监测心脏功能,及时控制输液速度,以免加重心脏负担。
(4)Control bleedings有效止血。坠落伤病人常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血,腹腔内脏破裂出血较易发现,而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中,有人统计,一侧闭合性股骨骨折失血量约为800-1200ml。对于坠落伤造成的复合伤病人,在大量输液输血后出现不可解释的低血压,应高度警惕胸、腹、腹膜后的大出血,及时采用止血措施。
(5)在抢救护理同时,协助医生做好各项输助检查工作,及时查明病因,以便进一步手术治疗。
①及时采取各项血、尿等标本,及时送检,并督促工作人员及时取回报告。
②遇有尿道损伤、骨盆骨折病人,及时放置导尿管并留置,便于观察尿液,协助诊断。
③协助督促各项输助检查的完成:如床边B超、心电图、胸、腹穿刺、后穹窿穿刺;必要时陪护病人做头颅CT,核磁共振等检查。
6.密切观察生命体征变化,做好家属的心理护理工作。
①高处坠落伤病人常合并两个以上脏器伤,在治疗的同时,密切的观察和测量也是非常重要的,颅脑外伤患者不但要密切观察BP、P、R的“二高一低”更要密切注意瞳孔变化,一旦出现脑疝征象,及时报告医生、紧急处理,控制病情;
腹腔脏器的损伤,要重点观察患者神志、面色、BP的变化,及时发现休克征象,及时抢救,要特别留意骨盆骨折,股骨骨折等病人的隐性出血,及时做好配血,补液的各项治疗工作。
②坠落伤的病人家属,一般都有慌乱、紧张、烦燥的心理,护士在做好病人的抢救治疗工作同时,要注意做好家属的开导工作,耐心、认真给家属讲清病人的情况,及家属要做的工作,调动家属的参与精神,让家属协助我们一起做好病人的各项检查和护理工作,并稳定病人的情绪,配合医生做好体检、及病史询问,避免由于病人不能表达或表达不清而造成漏诊。
7.严重创伤伤员分为三类:
第一类是致命性创伤,如大出血、窒息、张力性气胸、心包填塞等,需立即手术,病情危急时可在急诊手术室进行,救命手术要简单有效,迅速结束,不求完美,只求救命,余下的事有待生命保住后再完成;
第二类是生命体征尚平稳,不会立即影响生命,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并做好抗休克治疗和手术前准备,如肠破裂、腹膜炎、多发关节损伤等,可收住病房或直接送住院部手术室;
第三类是怀疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤严重程度,生命体征平稳,可以做充分检查、住院严密观察,如迟发性肝破裂等;如果不危及生命,尽量不要手术,以免过度干预而加剧创伤反应。
8.漏诊与并发症。
高处坠落伤患者一般病情复杂,多脏器损伤相互影响,次要症状往往掩盖主要症状,极易漏诊、误诊。
文献报道漏诊率8.1%,而漏诊病例中有43.8%是不可避免的。如因胸部以外的症状掩盖了胸部症状,早期漏诊肋骨骨折合并血胸,四肢骨折漏诊延误了治疗,因此应特别注意:腹部伤合并有中枢神经系统损伤,后者常易掩盖腹部的体征;腹部损伤合并胸部损伤,只关注呼吸困难、血气胸等,易忽略腹腔内大出血;
严重的骨盆骨折、脊柱骨折,形成巨大腹膜后血肿破入腹,易误以为腹腔出血,而遗漏危及生命的骨折;
严重四肢开放性骨折,只重视外出血,易忽视胸、腹部的内出血;临床上约1/3的腹部损伤早期可无明显的症状体征。
严重多发伤在抢救和手术处理后均应进入ICU进行全面、系统、连续的监测,积极开展有效的抗感染和营养支持治疗,对可能或已经出现的并发症尽早采取确实有效的预防及治疗措施。对合并严重肺挫伤、创伤性湿肺及严重颅脑损伤、重度昏迷者应早期行气管切开、机械通气,这样可以纠正多发伤的低氧血症,保护脑、心、肝、肾等重要器官的功能。对术后出现的肝肾功能不全、ARDS、严重的水电解质紊乱病人应尽早采用血液透析,可以维持水电解质及酸碱平衡,控制氮质血症,清除心肌抑制因子及各类炎性介质。必要时进行ICU监护,对伤者内稳态平衡和康复发挥了重要作用。
9. 小结
高处坠落伤是常见损伤,具有伤情复杂、严重,病情变化迅速的特点, 高处坠落伤病人属急危重病人,对于这类病人我们在抢救护理同时,应主要注意做好以下几点工作:
(1)加强预见性护理分诊工作(从第一步减少延误病情的概率)
(2)一定要遵循“先救命后治疗”的原则,从根本上消除对病人最有利的抢救时机的延误。
(3)按VCPC抢救程度进行抢救
(4)从整体护理角度出发,调动一切力量,包括病人及家属,为我们的诊治护理工作提供最有效的帮助。同时须掌握急救护理技术和重症监护技能,并正确使用各种监护仪器设备。坠落伤患者隐藏性损伤易被忽视。因此,在整个抢救过程中,不断地监测患者病情变化,做到早诊断,早救治,降低死亡率。
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